2024年3月，北京郊區(qū)的低保戶劉叔叔被確診為胃癌，手術(shù)和化療費(fèi)用預(yù)估超過30萬元。家境清貧的他面對預(yù)估的高昂手術(shù)費(fèi)用，怕拖垮這個(gè)家庭，猶豫是否接受治療，直到后來女兒告訴他：“爸，您別擔(dān)心咱們有大病保險(xiǎn)制度，是可以報(bào)銷一部分費(fèi)用的?！弊罱K，劉叔叔順利完成手術(shù)，個(gè)人僅承擔(dān)4.8萬元。

?這背后，正是大病保險(xiǎn)制度在托底?。但據(jù)了解，這項(xiàng)與基本醫(yī)保深度綁定的“隱藏待遇”，許多人直到患病才知曉它的存在。它究竟如何運(yùn)作？為何能成為家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的“剎車器”？本文將通過真實(shí)賬本、政策透視和實(shí)用指南，揭開這項(xiàng)“隱形待遇”如何成為千萬家庭的救命繩。

大病保險(xiǎn)制度

從“隱形”到“救命”的關(guān)鍵機(jī)制

大病保險(xiǎn)是國家在基本醫(yī)?；A(chǔ)上建立的?補(bǔ)充保障機(jī)制?，所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人均可自動(dòng)享受（無需額外繳費(fèi)）。它的核心功能是對高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行“二次報(bào)銷”，防止因病致貧。

追溯這項(xiàng)制度的誕生，2012年發(fā)改委等六部門印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，在廣東湛江、江蘇太倉等地開啟試點(diǎn)。當(dāng)時(shí)的中國，每年因大病致貧返貧家庭超300萬戶，某地調(diào)查顯示癌癥患者中42%曾放棄治療。經(jīng)過三年探索，2015年國務(wù)院決定全面實(shí)施，建立“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”三重保障。制度設(shè)計(jì)中包括：

自動(dòng)參保?：

無需額外繳費(fèi)，隨基本醫(yī)保自動(dòng)覆蓋

動(dòng)態(tài)起付?：

參考居民人均可支配收入50%設(shè)定

分段報(bào)銷?：

費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高，北京等地對超30萬部分報(bào)銷達(dá)90%

智能結(jié)算?：

2023年全國實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算，報(bào)銷時(shí)長從45天縮至實(shí)時(shí)

據(jù)此前國家醫(yī)保局信息顯示，10余年來，大病保險(xiǎn)累計(jì)惠及近億患者。僅2023年，享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷的就達(dá)1156萬人，人均減負(fù)約8000元，最高報(bào)銷上百萬元。

與基本醫(yī)保不同，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷規(guī)則更聚焦于“費(fèi)用”而非“病種”。以2024年北京市政策為例，當(dāng)參保人年度內(nèi)累計(jì)自付的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用超過30404元時(shí)，超出的部分可按60%-70%分段報(bào)銷，且上不封頂。這意味著，無論是癌癥手術(shù)、罕見病治療，還是多次住院產(chǎn)生的疊加費(fèi)用，只要達(dá)到起付線，就能觸發(fā)報(bào)銷。

如何理解基本醫(yī)保

和大病保險(xiǎn)的報(bào)銷邏輯？

要讀懂大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”邏輯，必須將其與基本醫(yī)保視作階梯式保障體系。如果把醫(yī)療費(fèi)用比作洪水，基本醫(yī)保是第一道堤壩，大病保險(xiǎn)則是加固的第二道防洪墻——兩者通過差異化的報(bào)銷規(guī)則形成互補(bǔ)，共同抵御災(zāi)難性醫(yī)療支出的沖擊：

1.起付線與累計(jì)方式：基本醫(yī)保按次計(jì)算門診/住院起付線，而大病保險(xiǎn)按年度累計(jì)自付費(fèi)用。例如，基本醫(yī)保的門診起付線可能是每次就診的一定金額，而大病保險(xiǎn)則是在整個(gè)年度內(nèi)累計(jì)自付費(fèi)用達(dá)到起付線后開始報(bào)銷。

2.報(bào)銷比例與費(fèi)用分段：基本醫(yī)保報(bào)銷比例受醫(yī)院等級(jí)限制，大病保險(xiǎn)則對高額部分進(jìn)行報(bào)銷，采用“分段遞增”報(bào)銷策略。這意味著，隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例也會(huì)相應(yīng)提高，從而更有效地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.保障范圍與病種限制：基本醫(yī)保通常有明確的保障范圍，包括特定的疾病和治療項(xiàng)目，而大病保險(xiǎn)則更側(cè)重于高額醫(yī)療費(fèi)用的保障，不限定具體病種。只要患者的自付費(fèi)用達(dá)到起付線，無論是治療癌癥、心臟病還是其他疾病，都可以享受大病保險(xiǎn)的報(bào)銷。

為了方便大家理解，下面給大家詳細(xì)舉例拆解報(bào)銷規(guī)則，以劉叔叔的胃癌治療為例（總費(fèi)用30萬元）——

基本醫(yī)保報(bào)銷：

目錄內(nèi)費(fèi)用24萬元，按75%報(bào)銷18萬元，自付6萬元。

觸發(fā)大病保險(xiǎn)：

自付6萬元超過起付線（30404元），進(jìn)入二次報(bào)銷。

享受傾斜政策：

劉叔叔是低保戶，起付線降低50%至15202元，各段報(bào)銷比例提高5%。

最終報(bào)銷計(jì)算：

60000-15202=44798元，前5萬元按65%報(bào)銷32500元，剩余部分因未超5萬元不觸發(fā)更高比例。

實(shí)際自付：

60000-32500=27500元，比普通參保人少付14472.4元！

不難發(fā)現(xiàn)，這一機(jī)制顯著緩解了困難群體的壓力。根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2023年全國低保對象大病保險(xiǎn)平均報(bào)銷比例達(dá)68%，比普通人群高出12個(gè)百分點(diǎn)。

避免四大誤區(qū)

激活“隱形報(bào)銷”

從制度建立開始，大病保險(xiǎn)制度就不需要單獨(dú)申請參保，所有繳費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾都是大病保險(xiǎn)參保人，不需要單獨(dú)繳費(fèi)。目前，盡管大病保險(xiǎn)已覆蓋全國超95%的參保人，但調(diào)查顯示，仍有不少的參保人存在認(rèn)知誤區(qū)：

誤區(qū)一：“必須得了癌癥才能用”

真相：任何疾病的自付費(fèi)用累計(jì)超標(biāo)均可觸發(fā)。大病保險(xiǎn)并不局限于某些特定的重大疾病，而是以醫(yī)療費(fèi)用為判定標(biāo)準(zhǔn)。只要參保人在一年內(nèi)累計(jì)自付的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用超過當(dāng)?shù)匾?guī)定的起付線，無論是治療癌癥、心臟病、糖尿病等慢性病，還是其他的高額醫(yī)療費(fèi)用，都可以享受大病保險(xiǎn)的報(bào)銷。

誤區(qū)二：必須住院才能累計(jì)費(fèi)用

真相：北京、上海、廣州等38個(gè)城市已試點(diǎn)將高血壓、糖尿病等門診慢特病費(fèi)用納入累計(jì)范圍。這意味著，參保人在門診治療這些慢性疾病時(shí)所產(chǎn)生的費(fèi)用，也可以累積到大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍內(nèi)。例如，杭州糖尿病患者趙阿姨年度門診購藥花費(fèi)9.6萬元，其中基本醫(yī)保報(bào)銷5.76萬元，自付3.84萬元。而杭州大病保險(xiǎn)起付線2.5萬元，在觸發(fā)大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)后，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算：（3.84萬-2.5萬）×65%=8710元，趙阿姨實(shí)際自付降至2.969萬元，相當(dāng)于每月藥費(fèi)從8000元降至2474元。

誤區(qū)三：“需要自己申請才能報(bào)銷”

真相：2024年全國已實(shí)現(xiàn)“自動(dòng)累計(jì)、刷卡直報(bào)”?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額，無需單獨(dú)申請。這大大簡化了報(bào)銷流程，參保人在就醫(yī)時(shí)只需正常刷卡結(jié)算，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)判斷是否符合大病保險(xiǎn)的報(bào)銷條件，并實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷金額，無需患者額外提交申請材料。

誤區(qū)四：“異地就醫(yī)不能享受優(yōu)惠”

真相：跨省就醫(yī)時(shí)，只要提前在“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”App備案，起付線和報(bào)銷比例均按參保地政策執(zhí)行。例如，湖南參保人在上海住院，大病保險(xiǎn)規(guī)則仍參照湖南標(biāo)準(zhǔn)。參保人在異地就醫(yī)前，只需在App上完成備案手續(xù)，就可以確保在異地就醫(yī)時(shí)享受與參保地相同的起付線和報(bào)銷比例，不會(huì)因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)而影響大病保險(xiǎn)的待遇。

此外，為了幫助大家更好地利用大病保險(xiǎn)制度，以下是一些供大家參考的實(shí)用建議：

一是定期查詢累計(jì)費(fèi)用。通過醫(yī)保局官網(wǎng)或App查看年度自付金額，預(yù)估報(bào)銷節(jié)點(diǎn)。參保人可以定期登錄當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的官方網(wǎng)站或使用醫(yī)保App，查詢自己在本年度內(nèi)累計(jì)的自付醫(yī)療費(fèi)用，了解是否接近或已經(jīng)達(dá)到大病保險(xiǎn)的起付線。這樣可以提前做好財(cái)務(wù)規(guī)劃，預(yù)估可能的報(bào)銷金額，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。

二是優(yōu)先選擇目錄內(nèi)項(xiàng)目。手術(shù)耗材、靶向藥盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)品種，擴(kuò)大可報(bào)銷基數(shù)。在就醫(yī)過程中，參保人應(yīng)與醫(yī)生溝通，盡量選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、耗材和治療項(xiàng)目。這樣可以增加可報(bào)銷的費(fèi)用基數(shù)，提高大病保險(xiǎn)的報(bào)銷金額，從而更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三是困難群體主動(dòng)登記。持低保證、特困證等至街道醫(yī)保辦備案，確保傾斜政策生效。屬于困難群體的參保人，如低保對象、特困人員等，應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)亟值赖尼t(yī)保辦公室進(jìn)行備案登記。這樣可以確保在享受大病保險(xiǎn)時(shí)，能夠按照國家規(guī)定的傾斜政策，享受降低起付線、提高報(bào)銷比例等優(yōu)惠待遇，進(jìn)一步減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

大病保險(xiǎn)制度如同一把“隱形保護(hù)傘”，在疾病風(fēng)暴來襲時(shí)默默撐起希望。從劉叔叔的案例我們看到：了解政策、善用規(guī)則，就能將幾十萬賬單降至到數(shù)萬元，減輕自己的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（來源：國家醫(yī)保局）

[責(zé)任編輯：朱國義]